بر اساس گزارش جدید بازرسان آمریکایی که روز چهارشنبه منتشر شد، شرکت‌های بیمه درمانی خصوصی که توسط Medicaid پرداخت می‌شوند، میلیون‌ها درخواست برای مراقبت از آمریکایی‌های کم‌درآمد را با نظارت کمی از سوی مقامات فدرال و ایالتی رد کردند.
Medicaid، برنامه بیمه درمانی ایالتی فدرال برای فقرا که نزدیک به 87 میلیون نفر را تحت پوشش قرار می دهد، با شرکت ها برای بازپرداخت هزینه های درمان بیمارستان ها و پزشکان و مدیریت مراقبت های پزشکی یک فرد قرارداد می بندد. حدود سه چهارم افرادی که در Medicaid ثبت نام کرده‌اند، خدمات بهداشتی را از طریق شرکت‌های خصوصی دریافت می‌کنند، که معمولاً به‌جای هر عمل یا ویزیت، مبلغ ثابتی به ازای هر بیمار پرداخت می‌شود.
گزارش دفتر بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده جزئیاتی را نشان می دهد که چند بار برنامه های بیمه خصوصی از تایید درمان خودداری می کنند و ایالت ها چگونه این رد را انجام می دهند.
پزشکان و بیمارستان‌ها به‌طور فزاینده‌ای از آنچه که به‌عنوان کاغذبازی‌های بی‌پایان و امتناع بی‌موجه بیمه‌گران از مراقبت‌ها در زمانی که نمی‌توانند روش‌های پرهزینه یا داروها را مجوز می‌دهند، شکایت کرده‌اند. شرکت‌هایی که برای انواع خاصی از خدمات پزشکی به مجوز قبلی نیاز دارند، می‌گویند این ابزارها با هدف مهار درمان‌های غیرضروری یا اثبات‌نشده هستند، اما پزشکان ادعا می‌کنند که اغلب در حصول اطمینان از دریافت خدمات مورد نیاز بیماران اختلال ایجاد می‌کند.
محققان همچنین نگرانی‌هایی را در مورد ساختار پرداختی که مبالغ یکجا برای هر بیمار ارائه می‌کند، مطرح کردند. آنها نگران بودند که این امر برخی از بیمه‌گران را تشویق کند تا با محروم کردن از مراقبت‌های پزشکی و دسترسی به خدمات برای فقرا، سود خود را به حداکثر برسانند.
این گزارش بر نقش مهمی که مقامات ایالتی و فدرال باید ایفا کنند تا اطمینان حاصل شود که انکارها موجه هستند، تأکید کرد. محققان گفتند: “افراد رنگین پوست و افراد با درآمد پایین تر در معرض خطر بیشتری برای دریافت مراقبت های بهداشتی با کیفیت پایین و تجربه نتایج بد سلامت هستند، که تضمین دسترسی به مراقبت را به ویژه برای جمعیت Medicaid ضروری می کند.”
این گزارش نشان می‌دهد که شرکت‌های بیمه انتفاعی، از جمله Aetna، Elevance Health، Molina Healthcare و UnitedHealthcare، برخی از طرح‌های Medicaid را اجرا می‌کردند که خدمات پزشکی را تحت درخواست مجوز قبلی خدمات با نرخ‌هایی که در سال 2019 بیش از 25 درصد بود، رد می‌کردند. در آن زمان حدود 2.7 میلیون نفر در این طرح ها ثبت نام کردند. 8.4 میلیون نفر دیگر در طرح هایی با نرخ انکار بالاتر از متوسط از 15 تا 25 درصد ثبت نام کردند.
بر اساس این گزارش، مولینا، مستقر در لانگ بیچ، کالیفرنیا، هفت طرح را با نرخ انکار بیش از 25 درصد اجرا کرد. طرح ایلینوی آن 41 درصد درخواست ها را رد کرد.
کریستین گرو، سخنگوی AHIP (طرح‌های بیمه سلامت سابق آمریکا)، یک گروه تجاری صنعتی، در بیانیه‌ای گفت که بیمه‌گران «از طریق نظارت گسترده» توسط دولت‌های فدرال و ایالتی پاسخگو هستند.
شرکت های ذکر شده در گزارش بازرس کل بلافاصله به درخواست ها برای اظهار نظر پاسخ ندادند.
پزشکان موافق هستند که بیماران Medicaid ممکن است منتظر تایید بیمه‌گر نباشند، چه رسد به اینکه تصمیم خود را تغییر دهد. دکتر متیو استینسون، که در مرکز بهداشت جامعه جردن ولی در اسپرینگفیلد، مو. که تعداد زیادی از بیماران Medicaid را می‌بیند، می‌گوید: «همیشه این فرصت را ندارید که یک بیمار را ببینید، یک درخواست مجوز قبلی بفرستید و دوباره او را برنامه‌ریزی کنید. “این یک مشکل دسترسی است.”
وی گفت که برخی از بیماران این کلینیک از مراقبت صرف نظر خواهند کرد. وقتی بیمه‌گر انجام سونوگرافی را برای یک زن باردار رد می‌کند، ممکن است مرکز تصمیم بگیرد که آزمایش را به هر حال انجام دهد، زیرا ممکن است او برنگردد. دکتر استینسون گفت: «ما لزوماً برای آن سونوگرافی پولی دریافت نمی کنیم.
نگرانی در مورد انکار نامناسب به Medicaid محدود نمی شود. سال گذشته، همان محققین انکار طرح‌های مزیت مدیکر خصوصی را بررسی کردند و دریافتند که برخی از مراقبت‌هایی که رد شده‌اند ممکن است در واقع از نظر پزشکی ضروری بوده باشند. در حالی که گزارش فعلی به معتبر بودن انکار مدیکید توجهی نکرد، بازرسان تاکید کردند که بیمه‌گران در امتناع از مجوز مراقبت تحت Medicaid نسبت به Medicare، برنامه فدرال برای سالمندان و معلولان، بسیار تهاجمی‌تر بودند.
آنها گفتند که این شرکت ها یکی از هشت درخواست را در سال 2019 رد کردند، تقریباً دو برابر نرخ تحت Medicare Advantage. برخلاف مدیکر، اگر بیمه‌گر از مجوز درمان امتناع کند، به‌عنوان بخشی از درخواست تجدیدنظر به بیماران به‌طور خودکار نظر پزشکی خارجی ارائه نمی‌شود. آنها مستحق استماع دولتی هستند.
محققان گفتند: «این تفاوت‌ها در نظارت و دسترسی به بررسی‌های پزشکی خارجی بین این دو برنامه، نگرانی‌هایی را در مورد عدالت سلامت و دسترسی به مراقبت برای ثبت‌نام‌کنندگان مراقبت‌های مدیریت‌شده Medicaid ایجاد می‌کند.»
بیماران همچنین شکایت دارند که دریافت مراقبت تحت این برنامه ها دشوار است. بری ماس، 34 ساله، در دوبوک، آیووا، از 12 سالگی مبتلا به دیابت تشخیص داده شده است، اما تلاش می کند تا برنامه Medicaid خود را برای تأیید پمپ انسولین جدید توصیه شده توسط پزشک برای کمک به کنترل قند خون خود به دست آورد.
خانم ماس گفت: “این ممکن است برای من یک تغییر بازی باشد.” خانم ماس با همکاری با People’s Action، یک شبکه ملی مدافع، و یک سازمان خواهر، Iowa Citizens for Community Improvement، که در آن عضویت دارد، در نهایت برنده درخواست تجدید نظر برای پوشش دادن دستگاه شد.
بازرسان همچنین دریافتند که نظارت دولتی بر انکار پوشش ضعیف بوده است. بسیاری از ایالت ها به طور معمول انکار بیمه گران را بررسی نمی کنند و یا اطلاعاتی در مورد تعداد دفعاتی که یک طرح درخواست مجوز قبلی را رد می کند جمع آوری نمی کنند. آنها مطمئن نیستند که اگر مردم بخواهند درخواست تجدید نظر کنند، می توانند نظر پزشکی دیگری دریافت کنند. بر اساس این گزارش، فقدان بازنگری برای مقامات فدرال و ایالتی چالش برانگیز است که بدانند آیا بیمه‌گران «به تعهدات خود برای اطمینان از پوشش مراقبت‌های پزشکی ضروری عمل می‌کنند یا خیر».
رزماری بارتولومئو که به رهبری تیم تهیه‌کننده گزارش کمک کرد، گفت: «در غیاب الزامات فدرال، ما شاهد استفاده ناسازگار از این سه ابزار هستیم.
ایالت ها مستقیماً مسئول نظارت بر ارائه دهندگان بیمه پوشش Medicaid هستند. اما بازرسان از مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید خواستند که به نظارت بیشتری نیاز داشته باشند.
در این گزارش، مقامات فدرال نگفتند که آیا با توصیه‌های بازرسان موافق هستند یا خیر، و CMS اعلام کرد که قصد دارد یافته‌های گزارش را برای تعیین مراحل بعدی بررسی کند.
نرخ های انکار ثبت شده توسط بازرسان به طور گسترده ای بر اساس بیمه گر و ایالت متفاوت بود. محققان 115 سازمان مراقبت مدیریت شده را در 37 ایالت بررسی کردند که توسط هفت شرکت بیمه چند ایالتی با بالاترین ثبت نام Medicaid، که نماینده حدود 30 میلیون نفر در سال 2019 بودند، اداره می شدند. آنها اطلاعاتی در مورد انکار از بیمه گذاران درخواست کردند و ایالت ها را در مورد نقش نظارتی آنها بررسی کردند.
Elevance، بیمه‌گر انتفاعی که قبلاً به نام Anthem شناخته می‌شد، برنامه‌هایی با نرخ انکار بین 6 تا 34 درصد داشت، در حالی که UnitedHealthcare برنامه‌هایی داشت که نرخ‌هایی از 7 تا 27 درصد داشتند.
محققان گفتند: «اگرچه هرگونه رد مجوز قبلی ممکن است مناسب باشد، مشخص نیست که چرا برخی از MCOها» یا سازمان‌های مراقبت مدیریت شده، «میزان رد مجوز قبلی بسیار بالاتر از همتایان خود بود.