تحقیقات نیویورک تایمز نشان می‌دهد که بیمه‌های بزرگ سلامت با یک شرکت داده کمتر شناخته شده برای افزایش سود خود، اغلب به هزینه بیماران و پزشکان، کار می‌کنند. یک شرکت تحت حمایت سهام خصوصی به نام MultiPlan به پیش‌پرداخت به ارائه‌دهندگان پزشکی و افزایش صورتحساب بیماران کمک کرده است، در حالی که میلیاردها دلار هزینه برای خود و بیمه‌گران به‌دست آورده است.
برای بررسی این جنبه عمدتاً پنهان صنعت مراقبت های بهداشتی، تایمز با بیش از 100 بیمار، پزشک، متخصص صدور صورت حساب، مشاوران طرح سلامت و کارمندان سابق MultiPlan مصاحبه کرد و بیش از 50000 صفحه از اسناد را بررسی کرد، از جمله سوابق محرمانه ای که توسط دو فدرال عمومی شده بود. قضات پس از طومارهای روزنامه تایمز.
در اینجا پنج غذای آماده ارائه شده است.
هرچه میزان پرداختی به پزشکان کمتر باشد، هزینه بیمه‌گران و MultiPlan بیشتر است
هنگامی که بیماران به ارائه دهندگان پزشکی خارج از شبکه برنامه های خود مراجعه می کنند، UnitedHealthcare، Cigna، Aetna و سایر بیمه گذاران اغلب صورتحساب ها را به MultiPlan ارسال می کنند تا مبلغ پرداختی را توصیه کنند.
MultiPlan و بیمه‌گران انگیزه‌ای قوی برای پایین نگه‌داشتن پرداخت‌ها دارند، زیرا با کوچک‌تر شدن پرداخت‌ها، هزینه‌های آنها بیشتر می‌شود.
در اینجا نحوه کار آن آمده است.
متداول‌ترین روشی که آمریکایی‌ها پوشش سلامت دریافت می‌کنند از طریق کارفرمایی است که هزینه مراقبت‌های پزشکی کارگران را خودش پرداخت می‌کند و از یک شرکت بیمه برای اجرای این طرح استفاده می‌کند. ارائه دهندگان در شبکه طرح، نرخ های توافق شده ای دارند، اما ارائه دهندگان خارج از شبکه اغلب باید در مورد پرداخت ها مذاکره کنند.
با استفاده از توصیه های مقرون به صرفه MultiPlan، بیمه گران می گویند که در پول کارفرمایان صرفه جویی می کنند. اما بیمه‌گران و MultiPlan نیز سود می‌برند، زیرا هزینه‌های آنها معمولاً بر اساس اندازه «پس‌انداز» یا «تخفیف» اعلام‌شده است – تفاوت بین صورتحساب اصلی و مبلغ واقعی پرداخت‌شده.
در برخی موارد، بیمه‌گران و MultiPlan برای رسیدگی به یک خسارت، بیشتر از ارائه‌دهنده برای درمان بیمار دریافت کرده‌اند.
طبق شهادت قانونی، UnitedHealthcare، بزرگترین شرکت بیمه ایالات متحده از نظر درآمد، سالانه حدود 1 میلیارد دلار هزینه از برنامه های پس انداز خارج از شبکه، از جمله همکاری با MultiPlan، در سال های اخیر دریافت کرده است.
بیماران ممکن است درگیر قبض های پرداخت نشده باشند
بیماران پس از اینکه بیمه‌گران شروع به ارسال مطالبات به MultiPlan کردند، صورت‌حساب‌هایشان افزایش یافت، زیرا ارائه‌دهندگان برای مانده پرداخت نشده از آنها هزینه می‌گیرند.
برخی از بیماران گفتند که در نتیجه درمان طولانی مدت را کاهش داده یا متوقف کرده اند. این مخمصه می تواند به ویژه برای افرادی که به متخصصان خارج از شبکه وابسته هستند، از جمله برای سلامت روان یا درمان سوء مصرف مواد، تنبیه کننده باشد.
مراجعه بیماران محدود است. اگر آنها بخواهند شکایت کنند، معمولاً باید ابتدا یک فرآیند تجدیدنظر اداری را تکمیل کنند، و حتی اگر پرونده پیش برود، باید مبالغ نسبتاً کمی را دریافت کنند.
برنامه های خود تأمین مالی عمدتاً از مقررات ایالتی مستثنی هستند و آژانس فدرال مسئول می گوید که برای هر 8800 طرح بهداشتی فقط یک محقق دارد.
برخی از ارائه دهندگان پزشکی با کاهش شدید حقوق مواجه هستند
MultiPlan و بیمه گران می گویند که در حال مبارزه با پرداخت بیش از حد بی رویه توسط برخی پزشکان و بیمارستان ها هستند، مشکل مزمنی که تحقیقات با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی مرتبط است و تنظیم کننده ها در حال بررسی آن هستند. اما پرداخت‌های کم، اقدامات پزشکی کوچک را نیز تحت فشار قرار می‌دهد.
کلسی تونی، که رفتار درمانی برای کودکان مبتلا به اوتیسم در روستاهای ویرجینیا ارائه می دهد، شاهد کاهش دستمزد خود برای دو بیمار به نصف بود. او به والدین این کودکان صورتحساب نداده است، اما گفته است که بیماران جدید با بیمه مشابه را نمی پذیرد.
سایر ارائه دهندگان گفتند که آنها شروع به ملزم کردن بیماران به پرداخت پیش پرداخت کرده اند زیرا درخواست برای پرداخت های بیمه بالاتر می تواند زمان بر، خشمگین و بیهوده باشد.
کارمندان سابق MultiPlan گفتند که انگیزه ای برای قفل کردن مبالغ کم غیرمنطقی داشتند: پاداش آنها به اندازه کاهش ها مرتبط بود.
کارفرمایان هزینه های سنگینی دریافت می کنند
شرکت های بیمه MultiPlan را به عنوان راهی برای کاهش هزینه ها مطرح می کنند، اما برخی از کارفرمایان از هزینه های زیاد و پیش بینی نشده شکایت دارند.
برای یک شرکت باربری نیوجرسی به نام New England Motor Freight، UnitedHealthcare از MultiPlan استفاده کرد تا صورتحساب بیمارستان را از 152594 دلار به 7879 دلار کاهش دهد، سپس 50650 دلار هزینه پردازش را از شرکت دریافت کرد.
در منطقه فینیکس، متولیان مدیریت طرح سلامت اتحادیه برق‌کاران از دریافت این موضوع که هزینه‌های دریافت شده توسط Cigna از حدود 550,000 دلار در سال 2016 به 2.6 میلیون دلار در سال 2019، بر اساس شکایتی که متولیان بعداً ارائه کردند، متعجب شدند.
کارفرمایانی که سعی می‌کنند صحت هزینه‌های بیمه‌گران را تأیید کنند، گاهی برای دسترسی به داده‌های کارکنان خود با چالش‌هایی مواجه شده‌اند.
سهام خصوصی هر دو طرف را بازی می کند
برای سال‌ها، شرکت‌های بیمه، بیمارستان‌ها و گروه‌های پزشکان تحت حمایت سهام خصوصی را مقصر قبوض کوهنوردی و گران‌تر کردن مراقبت‌های بهداشتی می‌دانند. اما MultiPlan همچنین توسط سهام خصوصی پشتیبانی می شود.
درآمد سالانه MultiPlan به دلیل پذیرش رویکردهای تهاجمی تر برای کاهش هزینه ها به حدود 1 میلیارد دلار رسیده است. پیشنهاد برتر آن یک ابزار الگوریتم محور به نام Data iSight است که به طور مداوم کمترین پرداخت ها را به پزشکان توصیه می کند – که معمولاً منجر به بالاترین هزینه های پردازش می شود.
اسناد نظارتی نشان می دهد که MultiPlan در سال 2020 به صورت عمومی معامله شد و بزرگترین سهامداران آن شامل شرکت سهام خصوصی Hellman & Friedman و صندوق ثروت دولتی عربستان سعودی است.