زن 61 ساله سبد لباس های شسته شده را بلند کرد، سپس با ترس به پله ها از زیرزمین نگاه کرد. به نظر می رسید که صعود هر روز سخت تر می شود. حتی قبل از اینکه به نیمه برسد، می‌توانست قلب تندش را حس کند و نفس‌های تند و تندش را بشنود. نرده چوبی را گرفت تا دوباره احساس سبکی کند. هنگامی که به طبقه اصلی خانه اش رسید، بار خود را رها کرد و عملاً در آغوش نرم مبل اتاق نشیمن خود افتاد.
زن ابتدا متوجه شد که چند ماه قبل اغلب احساس تنگی نفس می کند. او فکر کرد که آیا این وزن اوست. او از ظاهرش خوشش می‌آمد، اما گمان می‌کرد که ارائه‌دهنده مراقبت‌های معمول او، یک پرستار بسیار مورد اعتماد با یک گروه پزشکی در دانشکده پزشکی ییل، اگر چند پوند وزن کم کند، خوشحال می‌شود. دخترش نگران بود که تنگی نفس او ممکن است نتیجه عفونت کووید باشد که چند سال قبل داشت.
او در نهایت زمانی که پای راستش شروع به درد می‌کرد با دفتر PCP تماس گرفت. ترکیبی از تنگی نفس و درد پا، پرستار او را نگران کرد که بیمار لخته‌ای در پایش دارد که پاره شده و در ریه‌هایش گیر کرده است. او را فرستاد تا از پا سونوگرافی بگیرد. هیچ لخته ای وجود نداشت که تسکین دهنده بود، اما هنوز نفسش بند می آمد.
به مرکز کووید طولانی مراجعه کنید
از آن نقطه به بعد به نظر می رسید که او تقریباً هر هفته یک مشاوره ویدیویی داشته است. هر ویزیت بر روی جدیدترین علائم مختلف او متمرکز بود. یک هفته آنقدر سرگیجه داشت که راه رفتن برایش سخت بود. هفته بعد او نگرانی های خود را در مورد کاهش وزن اخیر خود به اشتراک گذاشت: 10 پوند تنها در دو هفته. بار دیگر او پزشکی را دید که با پرستارش کار می کرد. در حالی که او در فاصله دور رایانه های متصل شده خود با او روبرو شد، دکتر پیشنهاد کرد که سبکی سر ممکن است از ننوشیدن آب کافی ناشی شود. تنگی نفس و ضربان قلب سریع او احتمالاً به دلیل ورزش نکردن بوده است. در ویزیت ویدیویی بعدی، پزشک پرستار او گفت که ممکن است POTS داشته باشد – کوتاه شده برای سندرم تاکی کاردی ارتواستاتیک وضعیتی. در این اختلال غیر معمول، بیماران هر زمان که از جای خود بلند می شوند، ضربان قلب سریع یا تاکی کاردی دارند. گاهی اوقات در بیماران پس از بهبودی از عفونت کووید دیده می شود.
با هر نگرانی جدید، آزمایش های بیشتری وجود داشت. او سونوگرافی و عکس قفسه سینه انجام داد. اکوکاردیوگرام نشان داد که قلب او به طور طبیعی پمپاژ می کند. و چیزی به نام مانیتور هولتر، دستگاه پوشیدنی که ضربان قلب را به مدت 24 ساعت ردیابی می کند، فقط نشان می دهد که قلب او گاهی به سرعت می تپد. او از مغزش ام آر آی، سی تی اسکن قفسه سینه و تعداد زیادی آزمایش خون گرفت. پس از همه اینها، بیمار ناامید و ترسیده بود که هیچ کس نمی تواند توضیح دهد که چرا او ناگهان از بسیاری جهات احساس بدی کرد. او به یک متخصص مغز و اعصاب، یک متخصص قلب و مرکز مراقبت های چند رشته ای Long Covid Yale ارجاع داده شد.
او ابتدا در مرکز کووید طولانی، جایی که من مدیر پزشکی هستم، دیده شد. صبح همان آوریل، او به من گفت که تمام مدت نفسش بند آمده است. او مجبور شد شغل خود را به عنوان صندوقدار ترک کند. چشمانش وقتی که زوال سریع خود را توصیف کرد براق شد. قلب و ریه های او قبلاً به طور گسترده مورد ارزیابی قرار گرفته بود و تنها ناهنجاری در آزمایش هولتر مانیتور مشاهده شد. من هم مانند پرستار او، تعجب کردم که آیا او POTS را توسعه داده است. مطمئناً POTS چیزی بود که من مرتباً در بیماران مبتلا به کووید طولانی مدت مشاهده می کردم. یک مطالعه اخیر تخمین زده است که تا 14 درصد از بیماران پس از بهبودی از کووید-19 به POTS مبتلا شدند.
این اختلال را می توان با استفاده از چیزی به نام تست ایستاده فعال تشخیص داد. در این آزمایش ضربان قلب و فشار خون بیمار در حالت خوابیده به پشت و سپس در حالت ایستادن به مدت 10 دقیقه کنترل می شود. تشخیص POTS در صورتی انجام می شود که فشار خون ثابت بماند در حالی که ضربان قلب حداقل 30 ضربه در دقیقه افزایش یابد.
هنگامی که بیمار این آزمایش را انجام داد، تنها پس از چند دقیقه دچار سبکی سر و نفس نفس زدن شد و آزمایش باید زودتر متوقف شود. ضربان قلب او افزایش یافته بود – از 101 به 140. POTS به خوبی شناخته نشده است، اما تصور می شود که نشان دهنده آسیب به سیستم عصبی خودمختار است. به طور معمول، ایستادن باعث افزایش سریع خون در حرکت از پاها و پایین بدن به سمت قلب می شود تا بتوان آن را به قسمت بالایی بدن و مغز توزیع کرد. در POTS، این اتفاق نمی‌افتد، و برای رسیدن خون کافی به مغز، قلب باید سریع‌تر بزند – معمولاً خیلی سریع‌تر. در مورد این بیمار، مانند بسیاری دیگر که دیده بودم، این افزایش ضربان قلب ناکافی است و بیمار احساس سبکی سر می کند. POTS اغلب پس از عفونت ویروسی ظاهر می شود. در حالی که داروهایی وجود دارند که می توانند کمک کنند، اولین خط درمان افزایش میزان آب ذخیره شده در بدن و استفاده از لباس های فشرده برای کمک به خروج خون از اندام تحتانی به قلب است.
مطمئن نبودم که همه علائم این بیمار را می‌توان به POTS نسبت داد یا خیر، اما فکر می‌کردم که درمان POTS اولین قدم درست است. من او را تشویق کردم که آب بیشتری بنوشد و لباس های مورد نیاز را تجویز کردم. دو هفته بعد، وقتی او گزارش داد که قلبش هنوز تند تند می‌زند، برای کاهش سرعت آن دارو را شروع کردم.
چند هفته بعد او به دفتر بازگشت. او به من گفت که قلبش بهتر شده بود، اما در حال کاهش وزن بود: “وقتی در آینه نگاه می کنم، به سختی صورتم را تشخیص می دهم.” گونه های معمولی چاق و گرد او صاف و کشیده به نظر می رسید. او در عرض سه ماه 25 پوند وزن کم کرده بود. که من را متوقف کرد. کاهش وزن از علائم معمول POTS نبود. آیا تشخیص را اشتباه گرفته بودم؟
یک مرحله ضروری نادیده گرفته شد
ناگهان علائم او شکل کاملاً متفاوتی به خود گرفت. من در مورد پرونده او بر اساس این واقعیت که پزشکانی که او را به مرکز ما ارجاع دادند، تصور می کردند که علائم او نتیجه کووید طولانی مدت است، فرضیاتی را مطرح کرده بودم. اما در حقیقت، هیچ یک از ما واقعاً نمی دانستیم که آیا او از کووید طولانی مدت رنج می برد. هیچ آزمایش قطعی وجود ندارد که علائم موجود را به عفونت کووید که هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها قبل تجربه شده است مرتبط کند. اولین گزارش های منتشر شده از علائمی که بیشتر از عفونت ویروسی دوام آوردند، در آوریل 2020، تنها چند ماه پس از ورود ویروس به ایالات متحده منتشر شد. و از آن زمان، طیف گسترده ای از علائم ظاهر شده است. اما ارتباط بین علائم و علت فرضی موقتی بود. فقط تجربه بیمار برای پیشنهاد ارتباط وجود دارد. اما مانند بسیاری از اختلالاتی که هیچ آزمایش قطعی برای آن‌ها وجود ندارد، این نیز تشخیصی است که تنها زمانی قابل انجام است که احتمالات دیگر رد شده باشند. با دیدن این بیمار، آن مرحله ضروری را نادیده گرفتم.
این زن میانسالی بود که ضربان قلب داشت و با هر تلاشی دچار تنگی نفس می شد و به سرعت در حال کاهش وزن بود – یک تظاهر کلاسیک از اضافه بار هورمون تیروئید، وضعیتی که به عنوان پرکاری تیروئید شناخته می شود. این غده کوچک واقع در گردن بخشی از یک سیستم پیچیده است که متابولیسم بدن را کنترل می کند. هنگامی که هورمون تیروئید بیش از حد ترشح می شود، موتور بدن به گونه ای می چرخد که گویی شخصی پا روی گاز گذاشته و تسلیم نشده است. او تمام علائم پرکاری تیروئید را داشت و من آن را ندیده بودم. از دفترم او را به آزمایشگاه فرستادم. در عرض چند ساعت مشخص شد که سیستم او پر از این هورمون ها است.
من فوراً با بیمار تماس گرفتم تا توضیح دهم که، علیرغم مثبت بودن تست ایستاده فعال، احتمالاً POTS ندارد و در عوض، تیروئیدش وحشی شده است. این معمولاً نتیجه یک اختلال خود ایمنی به نام بیماری گریوز است که در آن آنتی بادی‌ها به گیرنده‌های غده تیروئید متصل می‌شوند، این سلول‌های طبیعی را با حمله به مهاجمان اشتباه می‌گیرند و باعث ترشح تقریباً مداوم هورمون‌های آن می‌شوند. حتی قبل از اینکه تشخیص گریوز تایید شود، بیمار دارویی را برای جلوگیری از تولید هورمون شروع کرد.
من 20 سال گذشته را صرف نوشتن و فکر کردن درباره خطاهای تشخیصی کرده ام. و من درک می کنم که چگونه این اتفاق افتاد. در پزشکی، بیشتر تشخیص ها از طریق یک فرآیند شناسایی انجام می شود. ما چیزی را می بینیم، آن را می شناسیم و به آنچه می بینیم عمل می کنیم. اکثر اوقات حق با ماست. بیشتر اوقات. من از این بیمار عکسی خواسته ام تا روی میزم بماند. یک یادآوری، امیدوارم که اولین تشخیصی که به ذهن می رسد هرگز نمی تواند تنها مورد در نظر گرفته شود.
در مورد بیمار، از زمان شروع این داروها احساس بسیار بهتری دارد. ضربان قلب او پایین است و پله های زیرزمین راحت تر می شوند. او به من می‌گوید که از کاهش وزن خودداری کرده است، اما تا زمانی که استخوان‌های گونه‌اش پنهان نشوند، احساس نمی‌کند که به حالت قبلی خود بازگشته است.
لیزا سندرز، MD، یکی از نویسندگان این مجله است. آخرین کتاب او “تشخیص: حل گیج کننده ترین اسرار پزشکی” است. اگر مورد حل شده ای برای به اشتراک گذاشتن دارید، برای او در Lisa.Sandersmdnyt@gmail.com بنویسید.