“زانو چطوره؟” یکی از کاسه‌زن‌ها از دیگری پرسید. مکالمه آنها در یک تبلیغ Super Bowl بر پیشنهاد دولت بایدن متمرکز بود که یکی از بولداران به دیگری هشدار داده بود که “مزیت مدیکر را کاهش می دهد”.
قبل از اینکه راوی بینندگان را ترغیب کرد که برای ابراز نارضایتی خود با کاخ سفید تماس بگیرند، دوست پاسخ داد: “کسی در واشنگتن باهوش تر از آن است.”
خرید تبلیغات چند میلیون دلاری بخشی از کمپین تهاجمی صنعت بیمه درمانی و متحدانش برای توقف پیشنهاد بایدن است. این امر به میزان قابل توجهی پرداخت ها را – به میزان میلیاردها دلار در سال – به Medicare Advantage، برنامه های خصوصی که اکنون حدود نیمی از برنامه بهداشتی دولت برای افراد مسن آمریکایی را پوشش می دهد، کاهش می دهد.
مقامات دولت بایدن می گویند که تغییر در فرمول های پرداخت تلاشی برای مقابله با سوء استفاده های گسترده و تقلب در برنامه خصوصی رو به افزایش است. در دهه گذشته، انبوهی از شواهد کشف شده در پرونده های قضایی و حسابرسی نشان داد که بیش از حد صورت حساب سیستماتیک دولت وجود دارد. تصمیم نهایی در مورد پرداخت ها به زودی انتظار می رود، و یکی از یک سری قوانین سخت جدید با هدف مهار صنعت است. این تغییرات در تلاش گسترده‌تر کاخ سفید برای تقویت صندوق اعتماد مدیکر قرار می‌گیرد.
به گفته کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر، یک گروه تحقیقاتی غیرحزبی که به کنگره مشاوره می دهد، بدون اصلاحات، مالیات دهندگان در سال آینده حدود 25 میلیارد دلار را در پرداخت های «مازاد» به برنامه های خصوصی هزینه خواهند کرد.
تغییرات پیشنهادی یک جبهه مخالف گسترده و پر سر و صدا را به راه انداخته است، با لابی‌ها و مدیران بیمه‌ای که به کاپیتول هیل سرازیر شده‌اند تا در شدیدترین مبارزه خود در سال‌های اخیر شرکت کنند. به گفته کارکنان کنگره، بزرگترین شرکت‌های بیمه، از جمله UnitedHealth Group و Humana، یکی از پر سر و صداترین شرکت‌ها هستند و مدیر اجرایی UnitedHealth شخصاً پرونده شرکتش را تحت فشار قرار می‌دهد. گروه های پزشکان از جمله انجمن پزشکی آمریکا نیز مخالفت خود را اعلام کرده اند.
مارک میلر، مدیر اجرایی سابق MedPAC، که اکنون معاون اجرایی مراقبت های بهداشتی در Arnold Ventures، یک گروه تحقیقاتی و حمایتی است، گفت: “آنها سطل های پول را در این کار می ریزند.” حامیان محدودیت ها شروع به خرج کردن پول برای مقابله با مخالفت ها کرده اند.
بیمه‌گران می‌گویند قانون جدید به مراقبت‌های پزشکی میلیون‌ها نفر، به‌ویژه در جوامع آسیب‌پذیر آسیب می‌زند.
آنها می گویند که این تغییر شرکت ها را مجبور می کند که مزایا را کاهش دهند یا حق بیمه را برای ذینفعان Medicare افزایش دهند، با پول کمتری برای پزشکان برای درمان بیماری هایی مانند دیابت و افسردگی.
دکتر پاتریک کانوی، یکی از مقامات سابق مدیکر که اکنون یکی از شرکت‌های تابعه یونایتد هلث است که یکی از بزرگترین گروه‌های پزشکان کشور را در اختیار دارد، یکی از مدیران اجرایی Optum می‌گوید: این تغییرات “کم کردن بودجه از پیشگیری و بیماری زودرس است.” همانطور که پرداخت ها را برای آن شرایط کاهش می دهید، تأثیر مستقیمی بر بیماران خواهید داشت.»
مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده
از زمانی که این پیشنهاد در یک سند معمولی گنجانده شد و با هیاهوی کمی در اوایل فوریه منتشر شد، مقامات مدیکر با بیش از 15000 نامه نظر موافق و مخالف سیاست‌ها غرق شدند و تقریباً دو سوم شامل عبارات مشابه از فرم نامه‌ها بودند. شرکت‌های بیمه از تبلیغات تلویزیونی و استراتژی‌های دیگر برای ترغیب مشتریان Medicare Advantage برای تماس با قانونگذاران خود استفاده کردند. به گفته Better Medicare Alliance، یکی از گروه‌های لابی درگیر و یکی از گروه‌های تبلیغاتی بولینگ، این تلاش حدود 142000 تماس یا نامه برای اعتراض به تغییرات ایجاد کرد.
این مسابقه نشان می‌دهد که مزیت مدیکر چقدر برای بیمه‌گران و گروه‌های پزشکانی که توسط دولت فدرال برای مراقبت از آمریکایی‌های مسن‌تر پول می‌گیرند، مهم – و سودآور – شده است. در سال گذشته حدود 400 میلیارد دلار از پول مالیات دهندگان به این طرح های خصوصی رفت. بر اساس تجزیه و تحلیل اخیر بنیاد خانواده کایزر، سود طرح های Medicare Advantage حداقل دو برابر آن چیزی است که بیمه گذاران از انواع دیگر بیمه نامه ها به دست می آورند.
در کمال تعجب بسیاری از افراد در این صنعت، رهبران کنگره برای دفاع جدی از برنامه های خصوصی پیش قدم نشده اند.
در مصاحبه های این ماه، مقامات ارشد بهداشتی دولت گفتند که آنها تحت تأثیر فریادهای بلند صنعت قرار نخواهند گرفت.
دکتر مینا سشمانی، مقام ارشد مدیکر، گفت: “ما به نظارت قوی بر این برنامه نیاز داریم.”
استیسی سندرز، مشاور خاویر بسرا، وزیر بهداشت و خدمات انسانی، گفت:
ما از هک‌های صنعتی و کمپین‌های اطلاعات نادرست در جیب‌های عمیق منصرف نخواهیم شد.»
شواهد رو به رشد سوء استفاده
آمریکایی‌های مسن‌تر به Medicare Advantage هجوم آورده‌اند و دریافته‌اند که بسیاری از سیاست‌ها حق بیمه کمتر و مزایای بیشتری را نسبت به برنامه‌های دولتی سنتی ارائه می‌دهند.
بیمه‌گران برای هر فردی که ثبت‌نام می‌کنند نرخ ثابتی دریافت می‌کنند – و برای کسانی که شرایط سلامتی جدی دارند، پاداش دریافت می‌کنند، زیرا مراقبت پزشکی آنها معمولاً هزینه بیشتری دارد.
اما مطالعات متعدد از محققان دانشگاهی، آژانس‌های نظارتی دولتی و پیگردهای تقلب فدرال نشان می‌دهد که چگونه بیمه‌گران سیستم را با پیوست کردن هرچه بیشتر کدهای تشخیصی به سوابق بیماران خود برای دریافت این پرداخت‌های پاداش، دستکاری کرده‌اند.
چهار نفر از پنج شرکت بیمه بزرگ یا تسویه حساب کرده اند یا در حال حاضر با دعوی قضایی مبنی بر ادعای کدگذاری تقلبی روبرو هستند. شکایت های مشابهی نیز علیه مجموعه ای از طرح های بهداشتی کوچکتر مطرح شده است.
مقامات مدیکر حذف بیش از 2000 کد تشخیص خاص – حدود یک پنجم همه کدها – را از فرمول پرداخت برای این طرح های خصوصی پیشنهاد می کنند. تنظیم‌کننده‌ها به تشخیص‌هایی پرداختند که با مراقبت‌های پزشکی بیشتر مرتبط نبودند. تعداد انگشت شماری از تشخیص ها حذف شدند زیرا مستعد سوء استفاده توسط برنامه های خصوصی بودند.
بیمه ها اعتراض خود را بر سه مورد متمرکز کرده اند بیماری های رایجی که کدهای آنها حذف می شود: افسردگی خفیف. بیماری عروقی؛ و «دیابت با عوارض».
گروهی متشکل از 19 متخصص سیاست که از تغییرات حمایت می‌کنند، به رهبری دو مقام سابق مدیکر، «تشخیص‌های» طرح‌های خصوصی این بیماری‌های خاص را با بیماری‌های مدیکر سنتی مقایسه کردند. برای مثال، برخی از طرح‌های Medicare Advantage از UnitedHealth گزارش دادند که نیمی از بیماران آنها به بیماری عروقی مبتلا بودند، در مقابل تنها 14 درصد در برنامه اصلی دولت. UnitedHealth گفت که این مطالعه نشان می دهد که چگونه برنامه های آن مراقبت بهتری را ارائه می دهند.
شکایت های تقلبی که علیه این شرکت ها مطرح شد همچنین نشان می دهد که این طرح ها عمداً کدهای تحت بررسی توسط مقامات مدیکر را افزایش می دهند.
برای مثال، وزارت دادگستری در شکایت خود علیه سیگنا در اکتبر گذشته، ایمیل یک مدیر بیمه را توصیف کرد که به دیابت با عوارض اشاره داشت. افسردگی؛ و بیماری های عروقی به عنوان “کوه های طلایی که ما به دنبال آن هستیم.”
شرکت های بیمه در حال اعتراض به این اتهامات در دادگاه هستند.
همه طرح ها با اصلاحات اساسی رژیم پرداخت توسط Medicare مخالفت نمی کنند. سیسی کانولی، مدیر اجرایی این گروه، گفت که اتحاد طرح‌های سلامت جامعه، که نماینده بیمه‌گران غیرانتفاعی است، از حرکت دولت بایدن در این موضوع حمایت می‌کند. این گروه در نامه نظر خود درخواست یک سال تاخیر کرد.
و حداقل یکی از مدیران اجرایی شرکت، بروس بروسارد از Humana، اخیراً به سرمایه گذاران گفته است که پیشنهاد مدیکر ممکن است تأثیر زیادی نداشته باشد. به گفته Modern Healthcare، در یک کنفرانس، او گفت که این شرکت معمولاً در سال‌هایی که مدیکر سخاوتمندتر است، عملکرد خوبی دارد. او گفت: «من احساس می‌کنم که سال 2024 به همین شکل خواهد بود.
تضعیف حمایت در کنگره
طرح‌های Medicare Advantage به قدری محبوب هستند که این تغییرات می‌تواند بسیاری از افراد را تحت تأثیر قرار دهد، اما دادخواست‌ها، ممیزی‌ها و بررسی‌ها به طور گسترده بر نظرات حامیان گذشته در کنگره تأثیر گذاشته است. سال گذشته، نزدیک به 80 درصد از اعضای مجلس نمایندگان نامه‌ای را به مدیکر امضا کردند و از مقامات آن خواستند تا “محیط نرخ و سیاست ثابتی را برای مزیت مدیکر فراهم کنند.”
اما به نظر می رسد امسال، علیرغم انبوهی از فراخوان های مؤسسان، حمایت در میان قانونگذاران ضعیف شده است. چندین دستیار کنگره گفتند که بسیاری از قانونگذاران از نامه مجلس خارج می شدند که صنعت بیمه از انتشار آن خودداری کرده است. آنها گفتند که این تغییر تا حدی ناشی از افزایش آگاهی از پرداخت بیش از حد، اما همچنین به دلیل نگرانی در مورد بازاریابی فریبنده و محرومیت از مراقبت است.
پرامیلا جایپال، نماینده دموکرات واشنگتن، امسال نامه ای را سازماندهی کرد و خواستار مقررات سختگیرانه شد. این مورد توسط برخی از همان دموکرات های مجلس نمایندگان که از نامه صنعت سال گذشته حمایت کرده بودند، تأیید شد. خانم جایپال گفت: “بسیاری از مردم فقط به این دلیل که فکر می کردند، “اوه، رای دهندگان من همه از مزیت مدیکر برخوردار هستند” امضا کردند. «اعضا از رأی‌دهندگان می‌شنوند زیرا راضی نیستند، و در داخل ما این همه آموزش عمیق را برای مقابله با همه لابی‌گران انجام دادیم.»
آ تعداد کمی جمهوری خواه قانونگذاران پیشنهاد متهم کردن رئیس جمهور به قطع خدمات درمانی را مطرح کرده اند. با این حال، پاسخ کلی جمهوری‌خواهان به این قانون، با درخواست‌های متعدد برای اطلاعات بیشتر، اما تعداد کمی از حملات به این رویکرد، خاموش شده است.
مری بث دوناهو، مدیر اجرایی Better Medicare Alliance، گفت که این گروه در تلاش‌های خود برای آموزش قانونگذاران در مورد تغییرات پیچیده، با توجه به بازه زمانی فشرده، بسیار فعال بوده است.
او گفت: «تغییرات متراکم هستند.
“چکش به حلزون”
منتقدان رویکرد جدید مدیکر استدلال می‌کنند که این تغییر پیچیده پیامدهای ناخواسته‌ای بر خلاف دیگر اولویت‌های دولت بایدن خواهد داشت. آنها هشدار می دهند که این امر به طور نامتناسبی بودجه برای پوششی را که به جوامع اقلیت و فقیرترین بیماران مدیکر خدمت می کند، کاهش می دهد.
تجزیه و تحلیل اخیر شرکت اکچوئری Milliman، به سفارش UnitedHealth، نشان داد که این تغییر احتمالاً تأثیر بیشتری بر برنامه هایی دارد که در آن شرایط به بیماران خدمات می دهد.
در نامه‌های نظری، چندین گروه بیمه و پزشک استدلال کردند که کاهش پرداخت‌ها، ارائه مراقبت‌های پیشگیرانه برای بیماران بیمار را دشوارتر می‌کند.
دکتر کلایو فیلدز، افسر ارشد پزشکی در VillageMD، توسعه دهنده کلینیک های مراقبت های اولیه، گفت: «به نظر می رسد که این یک چکش برای حلزون است. او گفت که آگاه است که برخی از طرح‌ها درگیر رمزگذاری تقلبی هستند، اما گفت که تغییرات در فرمول به معنای منابع کمتری برای مراقبت از بیماران با تشخیص‌هایی است که از فرمول حذف شده‌اند.
تعداد فزاینده‌ای از مطب‌های پزشکان، از جمله آن‌هایی که دارای VillageMD هستند، روابطی را با بیمه‌گرانی ایجاد کرده‌اند که در آن درصدی از حق بیمه به آنها پرداخت می‌شود، و چندین گروه پزشکان با پیشنهاد Medicare مخالفت می‌کنند.
اما دکتر دونالد برویک، مدیر سابق مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، گفت که اجازه دادن به طرح‌های خصوصی برای پرداخت بیش از حد برای تشخیص‌های اضافی، راه مناسبی برای تامین مالی خدمات بهداشتی برای جمعیت‌های نیازمند نیست.
او گفت: “برای دریافت برخی از منابع مالی به برخی از افرادی که نیاز به حمایت بیشتری دارند، هزینه بسیار بالایی به روشی بسیار مبهم پرداخت می شود.” “این ابزار اشتباهی برای حل این مشکل است.”
دکتر سشمانی پا را فراتر گذاشت و با اشاره به اینکه چون مدیکر دریافت که این تشخیص‌ها با درمان اضافی همراه نیست، فکر نمی‌کند این تغییر تأثیر نامتناسبی بر بیماران بیمار داشته باشد، گفت: «ما هیچ سیاستی را پیشنهاد نمی‌کنیم که به ذینفعان آسیب‌پذیر آسیب برساند».
Aatish Bhatia گزارش ارائه کرد.